Что такое спондилолистез и почему он возникает?
Спондилолистез — это смещение тела позвонка вперёд относительно нижележащего; по мере прогрессирования может сужаться позвоночный канал и канал, через который проходят нервные корешки (отверстие). Два наиболее частых типа: «истмический» из-за дефекта узкого костного мостика, называемого межсуставной частью дуги (спондилолиз), — чаще у молодых и спортсменов (гимнастика, борьба, футбол); и «дегенеративный» вследствие возрастного износа диска и фасеточных суставов — особенно у женщин после менопаузы и чаще всего на уровне L4-L5. Семейная предрасположенность повышает риск. Причина и уровень смещения напрямую влияют на план лечения.
Почему важна степень смещения? (классификация Мейердинга)
Величину смещения оценивают по отношению к передне-заднему размеру тела нижележащего позвонка: степень I (0-25 %), степень II (26-50 %), степень III (51-75 %), степень IV (76-100 %) и спондилоптоз (более 100 %). Смещения низкой степени (I-II) обычно дают лёгкие или умеренные симптомы и часто лечатся без операции; более высокие степени чаще вызывают сильную боль, деформацию и неврологические проблемы. Но степень не решает всё: вместе оцениваются прогрессирование смещения, наличие сдавления нерва и жалобы пациента. Спино-тазовые показатели, такие как угол смещения и тазовый индекс, важны при планировании операции.
Когда без операции, а когда операция?
В большинстве случаев низкой степени и при лёгких симптомах подход безоперационный и обычно контролирует жалобы: изменение активности, контроль веса, упражнения на стабилизацию корпуса и гибкость, обезболивающая/противовоспалительная терапия и в отдельных случаях эпидуральная инъекция стероидов; корсет при остром дефекте межсуставной части у молодых. Операция рассматривается при прогрессирующей слабости, признаках синдрома конского хвоста (потеря контроля над мочевым пузырём/кишечником), боли, не отвечающей на консервативное лечение, и при смещении высокой степени или прогрессирующем. Хирургические варианты — декомпрессия для снятия давления на нерв, при необходимости декомпрессия со спондилодезом (стабилизация позвонка) и методики межтелового спондилодеза (TLIF, PLIF, ALIF); малоинвазивные методы применяются у отдельных пациентов.
Операция и восстановление
Если планируется операция, оценка проводится с помощью боковой рентгенограммы стоя, снимков в сгибании-разгибании (для динамической нестабильности) и МРТ; при подозрении на дефект межсуставной части добавляют КТ. После спондилодеза пребывание в больнице обычно несколько дней, с ранней активизацией и профилактикой тромбов. Корсет может носиться 6-12 недель по рекомендации хирурга, подъём тяжестей и скручивания на время ограничивают. Возвращение к офисной работе — около 6-8 недель, к физической — 3-6 месяцев. В отдельных случаях, когда достаточно одной декомпрессии, восстановление быстрее; при добавлении спондилодеза — дольше.
Риски и реалистичные ожидания
Любая операция сопряжена с рисками, которые следует обсуждать открыто: кровотечение, инфекция, временные симптомы от раздражения нервного корешка, разрыв твёрдой мозговой оболочки, а при спондилодезе — несращение (псевдоартроз) или со временем новая проблема на соседнем уровне (болезнь смежного сегмента). Эти показатели зависят от степени смещения, возраста, качества кости и сопутствующих заболеваний; правильный отбор пациентов и планирование заметно снижают риск. Что касается результатов: боль, отдающая в ногу из-за сдавления нерва, обычно заметно уменьшается после операции; изолированная боль в пояснице может не исчезнуть полностью. Мы не обещаем гарантированного результата; ожидания обсуждаются открыто до операции.