Что такое сужение поясничного канала и почему оно возникает?
При поясничном стенозе центральный канал, латеральный карман или отверстие сужаются настолько, что для проходящих через них нервных структур не остаётся достаточно места. Сужение возникает из-за возрастных дегенеративных изменений: снижения высоты диска, увеличения (гипертрофии) фасеточных суставов, утолщения жёлтой связки (ligamentum flavum) и костных разрастаний (остеофитов). Реже играют роль врождённо узкий канал, смещение позвонка (спондилолистез) или изменения после перенесённых операций. Стеноз может быть на одном уровне или многоуровневым; пожилой возраст — главный фактор риска.
Типичный симптом: нейрогенная хромота
Характерный признак сужения канала — нейрогенная хромота: боль, онемение и слабость в ноге, которые появляются при ходьбе или стоянии и ослабевают при наклоне вперёд или сидя. Пациенты часто описывают облегчение, когда опираются на тележку для покупок (поза с наклоном вперёд) или поднимаются в гору, потому что наклон вперёд немного расширяет канал. Эту картину следует отличать от сосудистой хромоты при заболевании артерий ноги. В запущенных случаях могут быть нарушения равновесия и редко жалобы со стороны мочевого пузыря; боль в пояснице может сопутствовать, но не всегда преобладает.
Когда без операции, а когда операция?
Начальное лечение консервативное и удерживает многих пациентов в стабильном состоянии: регулярные упражнения и физиотерапия (особенно программы наклона вперёд и укрепления корпуса), контроль веса, контроль боли и в отдельных случаях эпидуральные инъекции стероидов. Операция рассматривается при выраженном и прогрессирующем ограничении ходьбы, боли в ноге, не отвечающей на консервативное лечение и серьёзно ухудшающей качество жизни, прогрессирующей мышечной слабости или редко при нарушениях функции мочевого пузыря и кишечника. Основа операции — расширение канала путём удаления ткани, сдавливающей нервы (декомпрессия — ламинэктомия/ламинотомия). Если сужению сопутствует выраженная нестабильность или смещение позвонка, к декомпрессии может быть добавлен спондилодез (стабилизация); малоинвазивные методы применяются в подходящих случаях.
Операция и восстановление
МРТ — самый ценный метод для принятия решения; он лучше всего показывает сужение канала и сдавление нерва, а КТ дополняет его при костном сужении и перенесённых операциях по необходимости. В случаях с одной только декомпрессией пациента обычно активизируют рано, и пребывание в больнице короткое; при добавлении спондилодеза процесс дольше. Подъём тяжестей и скручивания ограничивают на время по рекомендации хирурга, планируется программа физиотерапии. Возвращение к офисной работе возможно в течение нескольких недель для большинства пациентов, но этот период может удлиняться при спондилодезе и физической работе. Восстановление зависит от возраста, степени сужения и общего состояния.
Риски и реалистичные ожидания
Любая операция сопряжена с рисками: кровотечение, инфекция, временные симптомы от раздражения нервного корешка, разрыв твёрдой мозговой оболочки, а при спондилодезе — несращение или со временем новое сужение на соседнем уровне (болезнь смежного сегмента). Эти показатели зависят от возраста, протяжённости сужения и сопутствующих заболеваний. Что касается результатов: боль в ноге, усиливающаяся при ходьбе, и дистанция ходьбы заметно улучшаются у правильно отобранных пациентов; но поскольку болезнь развивается на дегенеративном фоне, важно долгосрочное наблюдение, и сопутствующая боль в пояснице может не исчезнуть полностью. Мы не обещаем гарантированного результата; ожидания обсуждаются открыто до операции.