Omurga ve Omurilik Tümörleri Tek Bir Hastalık Değildir
Omurga tümörleri yerleşimlerine göre üçe ayrılır: dura dışı (ekstradural — çoğunlukla metastaz ve kemik tümörleri), dura içinde omuriliğin dışında (intradural-ekstramedüller — sıklıkla meningiom ve sinir kılıfı tümörleri) ve omurilik içinde (intramedüller). İntramedüller grup en az görülenidir (tüm spinal tümörlerin yaklaşık %4-10'u) ve omuriliğin kendi dokusunu tuttuğu, kritik nöral yapılarla iç içe olduğu için cerrahisi en zorlayıcı spinal operasyonlar arasındadır. Çocuklarda erişkine göre daha sık görülürler. Yaklaşımın belirlenmesinde tümörün yerleşimi, tipi ve hastanın nörolojik durumu birlikte değerlendirilir.
Hangi Tümör Tipleri Görülür?
Omurilik içi tümörlerde erişkinde en sık tip ependimomadır; genellikle orta hatta yerleşir, iyi sınırlıdır ve sıklıkla kistik bir bileşen içerdiği için bütün olarak çıkarılmaya (total rezeksiyon) daha elverişlidir. İkinci sıklıkta görülen astrositoma ise infiltratif büyür, sınırları belirsizdir ve total rezeksiyon çoğu kez mümkün olmaz (çocuklarda daha sıktır). Hemanjioblastoma iyi huylu, damarsal bir tümördür ve bir kısmı von Hippel-Lindau hastalığı ile ilişkilidir. Daha nadiren ganglioglioma, lipom, epidermoid/dermoid kistler, lenfoma ve omurilik içi metastazlar görülebilir. Dura içinde omurilik dışındaki tümörlerin çoğu (meningiom, schwannoma) iyi huyludur ve cerrahi ile genellikle iyi sonuç verir.
Belirtiler ve Tanı
İntramedüller tümörlerde belirtiler genellikle yavaş ve sinsi başlar; tanıya kadar geçen süre aylar-yıllar olabilir. En sık ilk şikâyet ağrıdır; tümör seviyesinde, gece artan ve dural gerilme tipinde ağrı tipiktir, ayrıca santral (nöropatik) ağrı görülebilir. İlerledikçe güçsüzlük, ince motor beceri kaybı, yürüme güçlüğü, seçici duyu kaybı ve denge bozukluğu eklenir; ileri olgularda mesane-barsak sorunları görülür. Tanıda altın standart kontrastlı MR'dır; tümörün seviyesini, yaygınlığını, kistik bileşeni, eşlik eden siringomyeli ve kontrast tutulum paternini gösterir ve ependimoma-astrositoma ayrımına yardımcı olur. Kesin tanı ise histopatoloji ile konur; damarsal tümörlerde anjiyografi yararlı olabilir.
Tedavi: Mikrocerrahi ve Monitörizasyon
Tedavinin temeli, nörolojik fonksiyonu koruyarak mümkün olan en geniş güvenli rezeksiyonu sağlayan mikrocerrahidir. Ameliyat operatif mikroskop, ultrasonik aspiratör ve intraoperatif nörofizyolojik monitörizasyon (motor ve duyusal uyarılmış potansiyeller) eşliğinde yapılır; bu izlem, omurilik fonksiyonunu ameliyat sırasında gerçek zamanlı takip ederek riski azaltır. İyi sınırlı ependimoma ve hemanjioblastomda total rezeksiyon çoğu kez mümkündür; infiltratif astrositomada amaç güvenli debulking ve doku tanısıdır. Yüksek dereceli, kısmen çıkarılan ya da nükseden tümörlerde radyoterapi ve seçilmiş olgularda kemoterapi düşünülür. Küçük ve asemptomatik bazı lezyonlar (özellikle von Hippel-Lindau'daki çok sayıda hemanjioblastom) takip edilebilir; yani her tümör hemen ameliyat anlamına gelmez.
Ameliyat Sonrası Süreç, Prognoz ve Gerçekçi Beklentiler
Ameliyat sonrası erken dönemde nörolojik durum yakından izlenir; geçici duyusal bozulma ve güçsüzlük olabileceği için erken rehabilitasyon önemlidir. Fizik tedavi ve gerektiğinde mesane yönetimi iyileşmeyi destekler; histopatoloji sonucuna göre ek tedavi planlanır ve nüks açısından düzenli MR takibi yapılır. Prognoz tümör tipine, derecesine ve en önemlisi ameliyat öncesi nörolojik duruma bağlıdır: total çıkarılan iyi huylu ependimoma ve hemanjioblastomda sonuçlar iyidir, infiltratif ve yüksek dereceli tümörlerde daha sınırlıdır. Ameliyat öncesi nörolojik durumun iyi olması fonksiyonel sonucun en güçlü belirleyicilerindendir — bu yüzden erken tanı kritiktir. Garanti içeren bir sonuç vaat etmiyoruz; beklentiler ameliyat öncesi açıkça paylaşılır.