Los tumores de columna y médula no son una sola enfermedad
Los tumores de columna se dividen por localización en tres: extradurales (fuera de la duramadre — sobre todo metástasis y tumores óseos), intradurales-extramedulares (dentro de la duramadre pero fuera de la médula — a menudo meningioma y tumores de las vainas nerviosas) e intramedulares (dentro de la médula). El grupo intramedular es el menos frecuente (alrededor del 4-10 % de todos los tumores de columna) y, por afectar al propio tejido medular entrelazado con estructuras nerviosas críticas, está entre las operaciones de columna más exigentes. Son más frecuentes en niños que en adultos. La localización del tumor, su tipo y el estado neurológico del paciente se valoran juntos para determinar el enfoque.
¿Qué tipos de tumores se ven?
Entre los tumores intramedulares, el tipo más frecuente en adultos es el ependimoma; suele situarse en la línea media, está bien delimitado y a menudo contiene un componente quístico, lo que lo hace más apto para una resección en bloque (total). El segundo más frecuente, el astrocitoma, crece de forma infiltrante, tiene bordes imprecisos y a menudo no puede resecarse totalmente (más frecuente en niños). El hemangioblastoma es un tumor vascular benigno, una parte del cual se asocia a la enfermedad de von Hippel-Lindau. Más raramente aparecen ganglioglioma, lipoma, quistes epidermoides/dermoides, linfoma y metástasis intramedulares. La mayoría de los tumores dentro de la duramadre pero fuera de la médula (meningioma, schwannoma) son benignos y suelen evolucionar bien con la cirugía.
Síntomas y diagnóstico
En los tumores intramedulares los síntomas suelen comenzar de forma lenta e insidiosa; el tiempo hasta el diagnóstico puede ser de meses a años. La primera queja más frecuente es el dolor; es típico un dolor a la altura del tumor, peor por la noche y de tipo estiramiento dural, y también puede aparecer dolor central (neuropático). Al progresar se añaden debilidad, pérdida de la motricidad fina, dificultad para caminar, pérdida sensitiva selectiva y trastornos del equilibrio; los casos avanzados muestran problemas vesicointestinales. El patrón de referencia para el diagnóstico es la resonancia con contraste; muestra el nivel del tumor, su extensión, el componente quístico, una siringomielia acompañante y el patrón de realce, y ayuda a distinguir el ependimoma del astrocitoma. El diagnóstico definitivo, sin embargo, es histopatológico; la angiografía puede ayudar en los tumores vasculares.
Tratamiento: microcirugía y monitorización
La base del tratamiento es una microcirugía que logra la resección más amplia posible de forma segura protegiendo la función neurológica. La intervención se realiza con microscopio quirúrgico, aspirador ultrasónico y monitorización neurofisiológica intraoperatoria (potenciales evocados motores y sensitivos); esta monitorización sigue la función medular en tiempo real durante la cirugía y reduce el riesgo. En el ependimoma y el hemangioblastoma bien delimitados, la resección total suele ser posible; en el astrocitoma infiltrante, el objetivo es una reducción tumoral segura y un diagnóstico tisular. En tumores de alto grado, parcialmente extirpados o recidivantes se consideran la radioterapia y, en casos seleccionados, la quimioterapia. Algunas lesiones pequeñas y asintomáticas (en especial los múltiples hemangioblastomas de von Hippel-Lindau) pueden observarse; es decir, no todo tumor significa cirugía inmediata.
Curso, pronóstico y expectativas realistas
En el postoperatorio precoz el estado neurológico se vigila de cerca; como pueden aparecer alteraciones sensitivas transitorias y debilidad, la rehabilitación precoz es importante. La fisioterapia y, cuando es necesario, el manejo vesical apoyan la recuperación; el tratamiento adicional se planifica según el resultado histopatológico, y se realiza un seguimiento periódico con resonancia para la recidiva. El pronóstico depende del tipo de tumor, su grado y, sobre todo, del estado neurológico preoperatorio: los resultados son buenos en el ependimoma y el hemangioblastoma benignos resecados totalmente, y más limitados en los tumores infiltrantes y de alto grado. Un buen estado neurológico preoperatorio es uno de los determinantes más fuertes del resultado funcional, por lo que el diagnóstico precoz es crítico. No prometemos un resultado garantizado; las expectativas se comparten abiertamente antes de la cirugía.