Qu'est-ce que la scoliose / déformation rachidienne de l'adulte ?
La déformation rachidienne de l'adulte (DRA) est une déformation tridimensionnelle de la colonne chez les personnes dont la croissance squelettique est achevée. Ses composantes comprennent la courbure latérale (scoliose, angle de Cobb supérieur à 10 degrés), l'enroulement vers l'avant (cyphose) et l'aplatissement de la lordose lombaire avec inclinaison du tronc vers l'avant (déséquilibre sagittal). Le type le plus fréquent est la déformation « de novo » (dégénérative primaire) : la perte de hauteur discale, l'arthrose facettaire, la dégénérescence asymétrique et les fractures ostéoporotiques conduisent avec le temps à une courbure évolutive ; la patiente type est une femme âgée ostéoporotique. Les autres causes incluent la progression à l'âge adulte d'une scoliose de l'enfance et une déformation après une chirurgie antérieure.
Pourquoi l'« équilibre sagittal » importe-t-il ?
Dans la déformation de l'adulte, le facteur le plus important pour le résultat fonctionnel est l'« équilibre sagittal » plutôt que l'apparence — c'est-à-dire la capacité du tronc à se tenir droit de profil. Lorsque cet équilibre est perturbé, le patient compense en fléchissant hanches et genoux pour rester droit ; cela entraîne une fatigue rapide et, dans les cas avancés, une posture penchée en avant, regardant le sol. En planification chirurgicale, on utilise des mesures spino-pelviennes telles que l'incidence pelvienne (PI), la version pelvienne (PT), la pente sacrée (SS) et la distance de la verticale de C7 au sacrum (SVA) ; à mesure que la SVA augmente, la limitation fonctionnelle, la douleur et le risque de chute augmentent. La décision thérapeutique repose donc non sur le degré de la courbure mais sur l'équilibre et les plaintes du patient.
Symptômes
La plainte la plus fréquente est une douleur lombaire et dorsale qui s'aggrave en position debout et à la marche et s'atténue en partie au repos. En cas de déséquilibre sagittal, le patient fournit un effort constant pour se tenir droit et se fatigue vite. En cas de sténose canalaire associée, apparaissent une douleur irradiant dans la jambe et des plaintes de jambe aggravées par la marche (claudication neurogène), et une radiculopathie en cas de compression radiculaire. Des plaintes liées à l'apparence (bosse, asymétrie du tronc, perte de taille) et une qualité de vie réduite accompagnent souvent. Point important : le degré de la scoliose à lui seul ne nécessite pas de chirurgie ; la décision repose sur la douleur, l'équilibre et la fonction.
Quand conservateur, quand chirurgie ?
Dans les cas légers à modérés symptomatiques sans déséquilibre marqué, une approche conservatrice est adoptée : exercice et physiothérapie, renforcement du tronc, gestion de la douleur, traitement de l'ostéoporose et, dans certains cas, injections. La chirurgie est envisagée en cas de déformation évolutive, de déséquilibre sagittal marqué, de douleur résistante et de déficit neurologique. L'objectif est la restauration de l'équilibre et de la lordose lombaire avec une décompression nerveuse adéquate. Les techniques comprennent la fusion postérieure et l'instrumentation, la fusion intersomatique et, si nécessaire, des ostéotomies (PSO, VCR), avec des approches mini-invasives dans les cas appropriés. Cette chirurgie est une intervention majeure ; la décision exige une sélection soigneuse des patients et une planification détaillée.
Complications et attentes réalistes
La chirurgie de la déformation de l'adulte fait partie des plus grandes interventions de la chirurgie rachidienne, et les taux de complications et de reprises peuvent être plus élevés que pour d'autres opérations du rachis : cyphose jonctionnelle proximale (PJK), non-consolidation de la fusion (pseudarthrose), infection, perte sanguine et défaillance de l'implant peuvent survenir ; le risque augmente surtout chez les patients âgés et ostéoporotiques. Pour réduire ces risques, on applique l'optimisation de l'ostéoporose, des mesures réduisant la perte sanguine et des stratégies de fusion appropriées. Quant aux résultats, le tableau honnête : chez des patients bien sélectionnés, la restauration de l'équilibre apporte une amélioration nette de la douleur et de la fonction, mais la récupération est longue et le risque est réel. Nous ne promettons aucun résultat garanti ; toutes ces éventualités sont discutées ouvertement avant l'opération.