Qu'est-ce que le spondylolisthésis et pourquoi survient-il ?
Le spondylolisthésis est un déplacement vers l'avant d'un corps vertébral sur celui situé en dessous ; en progressant, il peut rétrécir le canal rachidien et le canal par lequel passent les racines nerveuses (le foramen). Deux types sont les plus fréquents : le type « isthmique » dû à un défaut du pont osseux étroit appelé pars interarticularis (spondylolyse) — plus fréquent chez les jeunes et les sportifs (gymnastique, lutte, football) ; et le type « dégénératif » lié à l'usure liée à l'âge du disque et des articulations facettaires — surtout chez les femmes ménopausées et le plus souvent en L4-L5. Des antécédents familiaux augmentent le risque. La cause et le niveau du glissement influencent directement le plan de traitement.
Pourquoi le degré de glissement importe-t-il ? (Meyerding)
L'ampleur du glissement est gradée par rapport au diamètre antéropostérieur du corps vertébral inférieur : Grade I (0-25 %), Grade II (26-50 %), Grade III (51-75 %), Grade IV (76-100 %) et spondyloptose (plus de 100 %). Les glissements de bas grade (Grade I-II) sont généralement peu à modérément symptomatiques et souvent gérés sans chirurgie ; les grades plus élevés provoquent plus souvent une douleur sévère, une déformation et des problèmes neurologiques. Mais le grade ne décide pas seul : la progression du glissement, la présence d'une compression nerveuse et les plaintes du patient sont évaluées ensemble. Les mesures spino-pelviennes comme l'angle de glissement et l'incidence pelvienne sont aussi importantes en planification chirurgicale.
Quand sans chirurgie, quand chirurgie ?
Dans la plupart des cas de bas grade et peu symptomatiques, l'approche est non chirurgicale et contrôle généralement les plaintes : adaptation des activités, gestion du poids, exercices de stabilisation et de souplesse du tronc, traitement antalgique/anti-inflammatoire et, dans certains cas, injection épidurale de corticoïdes ; un corset pour les lésions aiguës de la pars chez les jeunes. La chirurgie est envisagée en cas de faiblesse progressive, de signes de queue de cheval (perte du contrôle vésical/intestinal), de douleur résistante au traitement conservateur, et de glissement de haut grade ou évolutif. Les options chirurgicales sont la décompression pour soulager la pression nerveuse, la décompression plus fusion (stabilisation de la vertèbre) si nécessaire, et les techniques de fusion intersomatique (TLIF, PLIF, ALIF) ; des méthodes mini-invasives sont utilisées chez des patients sélectionnés.
Chirurgie et récupération
Si une chirurgie est planifiée, l'évaluation comprend une radiographie de profil en position debout, des clichés en flexion-extension (pour l'instabilité dynamique) et une IRM ; un scanner est ajouté en cas de suspicion de défaut de la pars. Après une chirurgie de fusion, le séjour hospitalier dure généralement quelques jours, avec mobilisation précoce et prévention des caillots (TVP). Un corset peut être porté 6 à 12 semaines selon l'avis du chirurgien, et le port de charges lourdes et les torsions sont limités un certain temps. Le retour au travail de bureau se situe autour de 6 à 8 semaines, et au travail physique de 3 à 6 mois. La récupération est plus rapide dans les cas sélectionnés où la décompression seule suffit ; elle est plus longue lorsqu'une fusion est ajoutée.
Risques et attentes réalistes
Toute chirurgie comporte des risques, qu'il faut évoquer ouvertement : saignement, infection, symptômes temporaires liés à l'irritation d'une racine nerveuse, brèche durale, et en chirurgie de fusion la non-consolidation (pseudarthrose) ou un nouveau problème au fil du temps au niveau adjacent (maladie du segment adjacent). Ces taux varient selon le grade du glissement, l'âge, la qualité osseuse et les maladies associées ; une bonne sélection des patients et une planification soignée réduisent nettement le risque. Quant aux résultats : la douleur irradiant dans la jambe due à la compression nerveuse régresse généralement nettement après l'opération ; une douleur lombaire isolée peut ne pas disparaître complètement. Nous ne promettons aucun résultat garanti ; les attentes sont partagées ouvertement avant l'opération.