Os tumores da coluna e da medula não são uma só doença
Os tumores da coluna dividem-se por localização em três: extradurais (fora da dura-máter — sobretudo metástases e tumores ósseos), intradurais-extramedulares (dentro da dura-máter mas fora da medula — frequentemente meningioma e tumores das bainhas nervosas) e intramedulares (dentro da medula). O grupo intramedular é o menos frequente (cerca de 4-10 % de todos os tumores da coluna) e, por afetar o próprio tecido medular entrelaçado com estruturas nervosas críticas, está entre as operações de coluna mais exigentes. São mais frequentes em crianças do que em adultos. A localização do tumor, o seu tipo e o estado neurológico do doente são avaliados em conjunto para determinar a abordagem.
Que tipos de tumores se veem?
Entre os tumores intramedulares, o tipo mais frequente no adulto é o ependimoma; situa-se geralmente na linha média, é bem delimitado e contém muitas vezes uma componente quística, o que o torna mais acessível a uma ressecção em bloco (total). O segundo mais frequente, o astrocitoma, cresce de forma infiltrativa, tem limites imprecisos e muitas vezes não pode ser totalmente ressecado (mais frequente em crianças). O hemangioblastoma é um tumor vascular benigno, parte do qual associado à doença de von Hippel-Lindau. Mais raramente surgem ganglioglioma, lipoma, quistos epidermoides/dermoides, linfoma e metástases intramedulares. A maioria dos tumores dentro da dura-máter mas fora da medula (meningioma, schwannoma) é benigna e costuma evoluir bem com a cirurgia.
Sintomas e diagnóstico
Nos tumores intramedulares os sintomas costumam começar de forma lenta e insidiosa; o tempo até ao diagnóstico pode ser de meses a anos. A primeira queixa mais frequente é a dor; é típica uma dor ao nível do tumor, pior à noite e do tipo estiramento dural, e pode também surgir dor central (neuropática). Ao progredir, somam-se fraqueza, perda da motricidade fina, dificuldade em caminhar, perda sensitiva seletiva e perturbações do equilíbrio; os casos avançados mostram problemas vesico-intestinais. O padrão de referência para o diagnóstico é a ressonância com contraste; mostra o nível do tumor, a sua extensão, a componente quística, uma siringomielia acompanhante e o padrão de realce, e ajuda a distinguir o ependimoma do astrocitoma. O diagnóstico definitivo, porém, é histopatológico; a angiografia pode ajudar nos tumores vasculares.
Tratamento: microcirurgia e monitorização
A base do tratamento é uma microcirurgia que consegue a ressecção mais ampla possível em segurança, protegendo a função neurológica. A intervenção é realizada com microscópio cirúrgico, aspirador ultrassónico e monitorização neurofisiológica intraoperatória (potenciais evocados motores e sensitivos); esta monitorização segue a função medular em tempo real durante a cirurgia e reduz o risco. No ependimoma e no hemangioblastoma bem delimitados, a ressecção total costuma ser possível; no astrocitoma infiltrativo, o objetivo é uma redução tumoral segura e um diagnóstico tecidual. Em tumores de alto grau, parcialmente removidos ou recidivantes, consideram-se a radioterapia e, em casos selecionados, a quimioterapia. Algumas lesões pequenas e assintomáticas (em especial os múltiplos hemangioblastomas de von Hippel-Lindau) podem ser vigiadas; ou seja, nem todo o tumor significa cirurgia imediata.
Evolução, prognóstico e expectativas realistas
No pós-operatório precoce o estado neurológico é vigiado de perto; como podem surgir alterações sensitivas transitórias e fraqueza, a reabilitação precoce é importante. A fisioterapia e, quando necessário, a gestão vesical apoiam a recuperação; o tratamento adicional é planeado conforme o resultado histopatológico, e faz-se um seguimento periódico com ressonância para a recidiva. O prognóstico depende do tipo de tumor, do seu grau e, sobretudo, do estado neurológico pré-operatório: os resultados são bons no ependimoma e no hemangioblastoma benignos totalmente ressecados, e mais limitados nos tumores infiltrativos e de alto grau. Um bom estado neurológico pré-operatório é um dos mais fortes determinantes do resultado funcional, pelo que o diagnóstico precoce é crítico. Não prometemos um resultado garantido; as expectativas são partilhadas abertamente antes da cirurgia.